Рождение ребенка — это праздник, после которого начинаются будни с хлопотами, заботами и, к сожалению, иногда болезнями. Особенно напряженным становится первый год жизни ребенка, когда родителям приходится менять привычный образ жизни, учиться ухаживать за малышом, волноваться за его здоровье.
Хорошо известно, что «все болезни — от нервов», поэтому к детскому неврологу обращаются с различными вопросами не только родители, но и педиатры общей практики и «узкие» специалисты. Чтобы ответить на многие вопросы, детскому неврологу, как и врачу любой другой специальности, прежде всего, необходимо установить точный диагноз. В арсенале доктора имеются такие точные методы, как нейросонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, электроэнцефалография, электромиография, а также диагностические процедуры, использующие последние достижения нейрохимии и молекулярной генетики. Но наиболее ценными и информативными способами оценки работы нервной системы остаются традиционные сбор анамнеза (сбор медицинской информации о пациенте и его болезни) и осмотр. «Правильно и тщательно собранный анамнез — это 50% диагноза» — учат студентов-медиков мудрые профессора.
Для младенца его история начинается еще до его зачатия — со здоровья родителей. Семейная предрасположенность к тем или иным заболеваниям, хронические заболевания матери (сердечно-сосудистые, гинекологические, эндокринные и др.) до беременности, острые заболевания во время беременности (инфекционные, воспалительные), курение, употребление алкоголя (даже в минимальных количествах), различные осложнения беременности и родов — все это может отрицательно повлиять на развитие плода и формирование его нервной системы.
Очень ценными для врача-невролога являются данные о состоянии ребенка в первые минуты после рождения — их фиксирует в «обменной карте» врач родильного дома. Указывают вес, рост, окружность головы и груди ребенка, его оценку по шкале Апгар, медицинские мероприятия, проведенные в родильном доме. Шкала Апгар отражает основные физиологические параметры новорожденного: окраску кожных покровов, глубину дыхания, частоту сердечных сокращений, состояние рефлексов и мышечного тонуса. Каждый из этих клинических признаков оценивается по трехбалльной системе (0–1–2): чем лучше оценивается признак, тем выше его балл. Если за каждый из пяти клинических признаков ребенок получает высшую оценку (2 балла), то его суммарная оценка составит 10 баллов. Оценка ниже 7 баллов наряду с неблагоприятным течением беременности считается фактором риска для нервной системы ребенка.
Следует отметить, что совсем не обязательно все эти факторы риска должны реализоваться в какую-либо патологию нервной системы. Это только повышает риск развития заболевания. Тем не менее, разумнее провести все необходимые врачебные обследования до и во время беременности для снижения возможных рисков.
Неврологический осмотр ребенка первого года жизни состоит из: оценки позы ребенка и его мышечного тонуса; оценки примитивных (врожденных) рефлексов; проверки двигательных, голосовых, познавательных и эмоциональных реакций, соответствующих определенному возрасту.
Оценка позы проводится в положении ребенка на спине в спокойном состоянии во время бодрствования. Первые 2–3 месяца жизни у детей наблюдается физиологический гипертонус мышц-сгибателей рук и ног: ребенок лежит с умеренно согнутыми в локтевых, коленных и тазобедренных суставах конечностями. На третьем месяце жизни мышечный тонус постепенно снижается сначала в руках и несколько позже — в ногах. Принято оценивать пассивный и активный мышечный тонус.
Пассивный мышечный тонус врач оценивает по степени сопротивления, которое он ощущает при совершении движений в различных суставах ребенка. Подтягивание ребенка за руки из положения на спине — простой и надежный способ оценки активного мышечного тонуса. Здоровый ребенок до трехмесячного возраста в ответ на подтягивание слегка сгибает руки в локтевых суставах и кратковременно удерживает голову по одной оси с туловищем, что указывает на нормальный баланс тонуса мыщц-сгибателей и разгибателей шеи. Если при выполнении этого теста голова ребенка пассивно падает вперед на грудь или остается запрокинутой назад, то это свидетельствует о нарушении мышечного тонуса. В первом случае наблюдается гипотония (снижение тонуса) мышц шеи и туловища, во втором — гипертонус (повышение тонуса) мышц-разгибателей шеи.
Следующий этап оценки неврологического осмотра грудного ребенка — оценка примитивных рефлексов. Описано множество врожденных рефлексов. По мере созревания нервной системы ребенка ряд этих рефлексов к определенному возрасту угасает. Время их появления и угасания имеет определенное диагностическое значение.
Следующий этап — оценка сроков формирования двигательных и эмоциональных реакцийи. Следует только подчеркнуть, что всем детям с задержкой развития, выявленной на первом году жизни, проводят тщательное клинико-лабораторное обследование с подключением врачей самых разных специальностей, так как причиной задержки развития довольно часто являются не неврологические нарушения, а эндокринологическая патология, хирургические, генетические, инфекционные и другие заболевания.
Итак, собран подробный анамнез, проведен полный неврологический осмотр, оценены результаты дополнительных исследований — врач устанавливает диагноз.
К счастью, тяжелая неврологическая патология, обусловленная гипоксией (недостатком кислорода), инфекцией, токсическим воздействием на плод алкоголя, некоторых лекарственных препаратов и т.п., генетическими и другими причинами, встречается редко, и большинство детей рождаются здоровыми. Гораздо чаще родителей и педиатров тревожит поведение так называемых «возбудимых» детей. Обычно родители возбудимых детей жалуются на их беспокойный сон, трудности при кормлении, беспричинный плач, эпизоды повышенной хаотичной двигательной активности, невозможность быстро успокоить ребенка. По данным многочисленных исследований только у 5% возбудимых детей диагностируют какую-либо патологию (заболевания желудочно-кишечного тракта, инфекционные болезни, неврологические и другие нарушения), а у остальных 95% очевидных причин беспокойного поведения установить не удается. Психологи, изучавшие поведение детей, полагают, что в этих случаях повышенная возбудимость ребенка определяется, прежде всего, его темпераментом. Было замечено, что с самого рождения в поведении младенцев наблюдаются явные различия. Одни дети много плачут, другие ведут себя спокойно; некоторые спят в определенные часы, другие спят и просыпаются вне всякого расписания; одни постоянно ворочаются в своих кроватках, другие подолгу лежат очень тихо.
Классифицируя младенцев по этим показателям, исследователи разделили детей на спокойных, трудных и заторможенных. Спокойные дети (примерно 75% всех участников исследования) жизнерадостны, едят и спят в одно и то же время, хорошо адаптируются, их нелегко расстроить. Трудные дети (около 10%) часто капризничают, потребность в еде и сне проявляется у них нерегулярно, они боятся новых людей и ситуаций, отличаются повышенной возбудимостью. Заторможенные младенцы (около 15%) относительно неактивны и капризны, от нового пытаются отстраниться или реагируют на него отрицательно, но чем больше осваиваются в новой ситуации, тем более адекватными становятся их реакции. Родители таких детей иногда резко, раздраженно реагируют на их поведение, тем самым усугубляя нервозность, свойственную этим детям от рождения.
Таким образом, становится очевидной необходимость тщательного и своевременного наблюдения у невропатолога детей первого года жизни. Следует отметить, что профилактические неврологические осмотры грудных детей проводятся в 1, 3, 6 и 12 месяцев, что позволяет вовремя отмечать возможные нарушения развития, устанавливать причину этих нарушений и проводить адекватную коррекцию.
Последние обсуждения