Кесарево сечение

В КАКИХ СИТУАЦИЯХ НАПРАВЛЕНИЕ НА КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ СТАНОВИТСЯ ЕДИНСТВЕННО ВОЗМОЖНЫМ ПУТЕМ РОЖДЕНИЯ МАЛЫША, А КОГДА ЭТО РЕШЕНИЕ ПОДЛЕЖИТ ОБСУЖДЕНИЮ?
МАРК КУРЦЕР , доктор медицинских наук, главный акушер-гинеколог Москвы, главный врач Центра планирования семьи и репродукции, профессор

В последние 10–15 лет кесарево сечение делают чаще, чем раньше. Во-первых, список показаний к операции увеличился: теперь он учитывает интересы ребенка в большей степени, чем раньше. Это значит, что если роды через естественные пути по каким-то причинам могут угрожать его здоровью, специалист не будет рисковать и направит будущую маму на кесарево сечение. Во-вторых, рост числа операций влечет за собой повторные вмешательства.

Кесарево сечение сейчас является самой распространенной акушерской операцией. За прошедшие 20 лет ее частота выросла в Москве и России более чем в 3 раза. Отчасти это связано с тем, что в последние годы такое решение специалисты все чаще принимают в интересах будущего ребенка, когда по каким-то причинам процесс естественных родов может угрожать его здоровью. Самые распространенные ситуации, требующие направления на операцию: рубец на матке после предыдущей операции; непростая акушерская история пациентки (неблагоприятный исход первых родов, проблемы с наступлением беременности, очередная попытка ЭКО для женщины в возрасте); врожденные и хронические болезни будущей мамы (например, высокая миопия, сопровождающаяся изменением на глазном дне); тазовое предлежание ребенка, чей вес превышает 3600 г.
ЕСЛИ РАНЬШЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ МОЛОДЫЕ МАМЫ ОСТАВАЛИСЬ В РОДДОМЕ 10–12 ДНЕЙ, ТО СЕЙЧАС ИХ ВЫПИСЫВАЮТ ДОМОЙ НА 5–6-Е СУТКИ.
Что касается современного стандарта проведения операции кесарева сечения, то он таков. Специалисты называют кесарево сечение полостной операцией, поскольку во время вмешательства врач разрезает несколько слоев ткани. Первый разрез делается на брюшной стенке (рассекается кожа, жировая ткань, разводятся мышцы), а второй – на матке. Затем доктор помогает ребенку «выйти в свет», рассекает пуповину и передает малыша акушерке. Пока она занимается новорожденным, врач удаляет плаценту, вводит в мышцы матки сокращающие средства и накладывает швы на разрез.

Обычно кесарево сечение продолжается около 40 мин: через 5–7 мин от начала рождается ребенок, а остальное время уходит на восстановление матки и брюшной стенки. Следующее кесарево делают по старому разрезу, и длится оно немного дольше предыдущего.

Надо сказать, что послеоперационный период проходит для молодых мам сложнее, чем послеродовый. Хотя в первом случае у женщины нет разрывов, которыми часто заканчиваются обычные роды, и молодая мама будет спокойно садиться и ходить в туалет, операция есть операция. И неприятными ощущениями в области швов дело не ограничивается. Тем более, что, как правило, шов на передней стенке живота заживает хорошо. Что касается рубца на матке, примерно через 4–5 недель после родов рассасываются натуральные кетгутовые нити, наложенные во время операции.

АНЕСТЕЗИЯ: ЧТО ВЫБРАТЬ?

Эпидуральную анестезию используют для проведения как экстренных, так и плановых вмешательств. Если в процессе естественных родов вдруг возникает сбой и акушер-гинеколог принимает решение оперировать женщину, в уже установленный катетер просто вводят другое, более концентрированное обезболивающее.

Готовясь к плановой операции, специалисты выбирают между 3 видами анестезии: помимо эпидуральной, существует еще спинальная, когда препарат вводят в спинномозговой канал, и спинально-эпидуральная. По сравнению с первой вторая действует быстрее, к тому же во время операции будущая мама не чувствует прикосновений врача. Спинально-эпидуральная анестезия соединяет в себе их преимущества.

Поводом (врачи скажут – показанием) для направления на операцию могут стать ситуации, когда другим путем, кроме как оперативным, малыш благополучно родиться не сможет или точно известно, что нагрузка, возникающая во время естественных родов, угрожает здоровью его мамы серьезными осложнениями. Такие показания называют абсолютными; к ним, например, относятся: предлежание плаценты (когда она перекрывает малышу выход из матки), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, несоответствие размеров головки ребенка размерам таза мамы, хронические болезни женщины, серьезные изменения тканей шейки матки (врачи скажут – рубцовые), которые помешают ей открыться, серьезное ухудшение состояния ребенка (острая гипоксия), выпадение петель пуповины.

Но чаще всего направление на кесарево сечение связано с относительными показаниями – ситуациями, которые напрямую благополучию будущей мамы и малыша не угрожают. И их список в последнее время существенно расширился во многом благодаря успехам ранней диагностики проблем в состоянии малыша (например, гипоксии – нехватки кислорода), нарушений в работе плаценты и так далее. Зная наперед о возможном риске, врачи-акушеры отдают предпочтение кесареву сечению. Это решение учитывает текущее состояние мамы и малыша, все хронические проблемы и возможные осложнения во время родов. Например, если женщине старше 30 лет, имевшей в прошлом проблемы с наступлением беременности, предстоят первые роды, то, несмотря на отсутствие очевидного риска, врачи-акушеры могут предложить ей кесарево сечение, чтобы не испытывать «на прочность» состояние малыша, особенно если он крупный. Эти рекомендации распространяются и на женщин, чья беременность наступила в результате ЭКО, поскольку такие дети очень уязвимы, а ситуация естественных родов – это стресс, который еще надо выдержать. Тазовое предлежание крупного ребенка чревато для него риском травмы во время потуг, и врач, конечно, предпочтет их не допустить.

К относительным показаниям относятся ситуации, когда в работе плаценты возникают серьезные сбои (плацентарная недостаточность), прибавка в весе ребенка замедляется и данные УЗИ, допплерометрии и кардиомониторинга показывают ухудшение его состояния. Двойня у мамы старше 30 лет (когда у малышей общая плацента и плодный пузырь), переношенная беременность тоже могут представлять риск для ребенка или оказаться слишком большим для него испытанием.

Что касается показаний к экстренной операции уже во время родов, они тоже могут быть относительными. К примеру: малыш находится в тазовом предлежании, родовая деятельность его мамы не налаживается, данные кардиомонитора показывают, что он чувствует себя нормально. Тогда, чтобы не рисковать ухудшением состояния ребенка, врач-акушер может направить женщину на операцию кесарева сечения, решая не терять времени в попытке наладить ход схваток. Другой пример, иллюстрирующий тот же принцип: околоплодные воды излились у будущей мамы раньше времени, а шейка матки к началу родов не готова. Усилия врача будут стоить времени, и состояние малыша может ухудшиться.